Aanmelden logeren (alleen in Leiden)

Gegevens kind

Achternaam*

Voornaam*

Geslacht jongen meisje

Geboortedatum - -

Sofinummer

Gegevens aanmelder

Aanmelder ouder verzorger

Achternaam en initialen

Aanhef dhr. mevr.

Straat + nummer

Postcode

Plaats

Telefoon

Zorgverleners

Huisarts

Naam

Plaats

Telefoon

Kinderarts

Naam

Ziekenhuis

Telefoon

(Andere) specialist

Naam

Specialisme

Ziekenhuis

Telefoon

Andere ziekenhuizen waar uw kind bekend is

Ziekenhuis

Aandoening(en)

Omschrijving

Medicijnen

Omschrijving (medicijn, doseringen en tijdstippen vermelden)

Medicijnen worden alleen door ons gegeven als ze meegegeven worden in de originele verpakking.

Weekenden voor chronisch zieke kinderen

Hier moet nog een stuk tekst komen te staan.

Weekenden voor kinderen met een verstandelijke beperking

Hier moet nog een stuk tekst komen te staan.

Lage Morsweg 102
2332 XE Leiden
Tel 071 576 8500
Fax 071 576 0439

Volgende logeerweekend: 29 - 31 oktober - Leiden
Voor kinderen met een verstandelijke beperking